FORMULÁRIO SITUAÇÃO DE SAÚDE DO ESTUDANTE – CBB Order Number A - Identificação do Estudante Nome do Estudante * Data de Nascimento * Sexo Masculino Feminino Nome do Pai: * Nome da Mãe: * Responsável Telefone / Celular * Telefone / Celular Telefone / Celular Endereço Residencial dos Pais/Responsável B - Dados do calendário vacinal As vacinas do estudante estão: Atualizadas Atrasadas Sem Informação C - Dados sobre o (a) estudante O estudante vive com: Pais Só o pai Só a mãe Outros (avós, tios, etc) O parto foi: Normal Cesárea Fórceps Prematuro Doenças que já teve: Catapora Meningite Hepatite Dengue Pneumonia Alergias Teve problemas do crescimento? SIM NÃO Teve atraso no desenvolvimento escolar? SIM NÃO Tem dificuldade de: Enxergar Falar Ouvir Andar Tem ou teve problema no coração? SIM NÃO Faz acompanhamento médico de alguma doença? SIM NÃO Tem alergia a algum medicamento? SIM NÃO Tem intolerância a lactose? SIM NÃO Tem intolerância ao glúten? SIM NÃO Tem alguma deficiência? SIM NÃO Usa alguma prótese? SIM NÃO Tem ou teve desmaio ou convulsão? SIM NÃO Toma alguma medicação regularmente? SIM NÃO Tem diabetes? SIM NÃO Tem algum problema na coluna? SIM NÃO Já teve alguma fratura? SIM NÃO Tem dificuldades para caminhar? SIM NÃO Já se submeteu a alguma cirurgia? SIM NÃO Tem problema com peso? SIM NÃO Já esteve internado? SIM NÃO Faz algum tratamento especializado? Psicólogo Fonoaudiólogo Terapia Ocupacional Outro Já teve depressão? SIM NÃO Já sofreu alguma crise nervosa? SIM NÃO Já sofreu arritmia cardíaca SIM NÃO Você sofre de alterações repentinas de humor? SIM NÃO D - Observações Adicionais Se necessário, insira comentários e informações adicionais E – Contato em caso de Emergência Nome: Telefone Celular Telefone Fixo
